澆注管上觀察澆注站位不當失足墜落

2014-03-12 發(fā)布在行業(yè)動態(tài)

事故經(jīng)過

??? 2006年1月13日18點，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司機制公司軋輥分廠質(zhì)檢員王**(女，38歲)接到造型班班長趙**反映澆注軋輥工作層的鐵水包接鐵水后返渣比較嚴重，對軋輥質(zhì)量有影響的電話通知后，隨即到軋輥澆注現(xiàn)場進行確認。此時，造型班澆注工薛**、王**、付**、安**正在對鐵水包進行扒渣作業(yè)，王**就站到了澆注小車的東面，觀察鐵水包內(nèi)是否有渣子。扒渣完畢后(扒渣過程大約2分鐘)，預(yù)實施澆注作業(yè)的薛**向鐵水包附近的人喊了一句：“都躲到一邊去，要澆注了?！卑?/FONT>**站到了薛**的西北方向2米遠處，付**站到了薛**南側(cè)的安全通道上，王**;站到了澆注車東北方向2米遠處。此時，王**回頭發(fā)現(xiàn)王**站在澆注坑南側(cè)邊上臨時放置的澆注管上(澆注坑邊沿東西方向并排擺放8件澆注管，王**站在自西向東方向的第一個澆注管上，該澆注管內(nèi)空直徑為280mm，高1.4米，上下端為450*450mm的方形法蘭，澆注管上法蘭離澆注坑安全防護墻體上沿高度為775mm)觀察澆注作業(yè)。18點15分，鐵水澆注完畢(澆注過程為30秒)，薛**與安**、王**;將澆注小車沿軌道推出，付**從離心機南側(cè)撒玻璃渣。此時，在離心機操作臺前填寫記錄的張**忽然聽到一聲叫喊，并隨后聽到“嘭”的一聲響，他抬頭朝發(fā)出響聲的方向一看，發(fā)現(xiàn)王**已經(jīng)不見了(在澆注之前，張**曾看到王**站在澆注坑安全防護墻體上手扶著澆注管)，于是張**急忙跑過去問王**王師傅，“王**上哪去了”?并跑到澆注坑西邊往下一看，發(fā)現(xiàn)王**頭部朝南趴在澆注坑內(nèi)冷型的鐵皮上(澆注坑深為6.5米，冷型高為3.02米，冷型離澆注坑上沿即落差為3.5米)。于是，張**便喊道：“趕快，人掉下面了?！闭f完便下坑去救人，聞訊趕來的王**;、付**、安**、薛**也先后下到坑里，將王**從冷型上抬了下來，并叫天車吊著斗子將王**吊出澆注坑，18：30分將王建萍送到酒鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效于1月14日0：30分死亡。

事故類別：高處墜落

事故直接經(jīng)濟損失：13萬元

事故原因

??? 王**;站位不當，站在高1.4m、頂部面積狹小、上下困難的澆注管上觀察澆注作業(yè)，不慎失足墜落，是造成此次事故的直接原因。

間接原因

(1)工作場所使用的大軋輥澆注坑活動防護欄桿沒有及時復位，作業(yè)環(huán)境存在隱患，且無“當心墜落”等安全警示標志。
(2)王**、張**等人在作業(yè)過程中未制止王**站在澆注管上觀察澆注作業(yè)的危險行為，未發(fā)揮互保作用。
(3)車間、班組安全教育不認真，職工安全意識淡薄。兩級管理人員缺乏對作業(yè)現(xiàn)場的有效安全監(jiān)督和檢查。

事故性質(zhì)：責任事故。

事故責任劃分及處理意見

(一)王**，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠質(zhì)檢員，違章站在澆注坑安全防護墻體上本已非常危險，況且她站在了比安全防護墻體還高775mm、面積狹小、退讓困難的澆注管上觀察澆注過程，不慎失足，墜落；王**，站位不當，冒險作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有直接責任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責任。
(二)鄒**，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠廠長，作為分廠安全生產(chǎn)第一責任人，對現(xiàn)場存在的安全隱患監(jiān)督管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有主要責任。建議酒鋼(集團)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予行政記過處分，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(三)劉**，酒鋼(集團)公司機制公司副經(jīng)理，機制公司安全生產(chǎn)負責任人，對本廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司依據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》或酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予行政警告處分，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(四)隋**，酒鋼(集團)公司機制公司經(jīng)理，機制公司安全生產(chǎn)第一責任人，對本廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任。建議酒鋼(集團)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予行政警魯，處分，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(五)對其他責任人由酒鋼(集團)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定處理，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(六)建議嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對機制公司主要負責人給予行政處罰。

防范措施

(一)酒鋼(集團)公司機制公司要認真落實安全生產(chǎn)責任制，立即在全廠范圍內(nèi)開展事故反思活動，以本起事故教育全體職工，“舉一反三”，進一步加強危險源辯識工作，增強全體職工安全意識，互保意識，避免類似事故重復發(fā)生。
(二)酒鋼(集團)公司機制公司各鑄造現(xiàn)場澆注坑安全防護墻體上嚴禁站人，特殊情況需要站人作業(yè)必須使用專用澆注走梯。
(三)酒鋼(集團)公司機制公司立即做三塊活動蓋板將軋輥澆注坑封閉起來，在需要用澆注坑的時候，將所需澆注坑上面的蓋板吊開。
(四)酒鋼(集團)公司機制公司要逐項排查作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，在危險場所、地段完善安全警示標志，提醒職工注意自我保護。